Эрп это фармакология

Антиаритмические средства: описание и классификация

Ключевые слова: противоаритмические, антиаритмические средства, классификация, нарушение ритма, брадикардия, тахикардия.

Сердечная мышца обладает рядом свойств (возбудимость, проводимость, сократимость и пр.), обеспечивающих её непрерывную ритмическую деятельность.

Оглавление:

Возбуждение в сердце возникает под влиянием процессов, происходящих в нём самом. Это явление получило название автоматизм. Способность к автоматизму обусловлена наличием специфической мускулатуры, которая образует в сердце проводящую систему. Однако, несмотря на то, что сердце само генерирует импульсы, вызывающие его сокращение, его деятельность контролируется некоторыми регуляторными механизмами. Эта регуляция обеспечивает приспособление функции сердца к потребностям организма, изменяя основные параметры сердечной деятельности — частоту и силу сердечных сокращений.

Ритм сокращений сердца находится, в частности, под контролем симпатического (ускоряет) и парасимпатического (замедляет) отделов вегетативной нервной системы. Влияние на работу сердца оказывают некоторые гормоны (кортикостероиды, тироксин) и другие биологически активные вещества, а также содержащиеся в межклеточной жидкости ионы кальция (Ca⁺⁺), калия (K⁺) и натрия (Na⁺).

При нарушениях возбудимости, проводимости и автоматизма миокарда могут возникать нарушения ритма сердца. Аритмия — это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального по частоте, регулярности, источнику, связи или последовательности возбуждения предсердий и желудочков.

Причинами аритмий могут быть:

  • Изменение активности синусового узла, когда он генерирует импульсы с частотой либо менее 60/мин, либо более 90/мин.
  • Появление гетеротопных очагов возбуждения, то есть очагов, лежащих вне проводящей системы сердца (причина пароксизмальной тахикардии и экстрасистолий).
  • Нарушение проводимости миокарда в результате инфаркта, миокардитов, кардиомиопатий.
  • Появление дополнительных путей проведения возбуждения (синдром преждевременной импульсации).
  • Механизм повторного входа возбуждения (так называемый механизм re-entry) — однонаправленная блокада, двух или более путей проведения.
  • Возникновение следовых потенциалов.
  • Электролитные нарушения в организме, когда уменьшается количество ионов калия, увеличивается количество ионов кальция, изменяется количество ионов магния.

Аритмии могут возникать при различных заболеваниях сердца (миокардит, кардиосклероз и др.), отравлениях сердечными гликозидами и др., нарушениях функции вегетативной нервной системы. Для лечения аритмий применяются антиаритмические средства.

Классификация антиаритмических средств

Противоаритмическое действие могут оказывать вещества, относящиеся к разным классам химических соединений и принадлежащие к различным фармакологическим группам. Существует несколько классификаций антиаритмических препаратов, наиболее распространённой из которых является классификация Воген-Вильямса, представленная ниже.

I. Мембраностабипизирующие средства (блокаторы натриевых каналов): Класс IA (хинидиноподобные средства): ✱ Хинидин; Прокаинамид; Аймалин; Дизопирамид. Класс IB (местные анестетики и близкие к ним): ✱ Лидокаин; Тримекаин; Апрендин; Бумекаин; Фенитоин. Класс IC (другие средства): ✱ Аллапинин; Этацизин; Морацизин; Пропафенон. II. β-адреноблокаторы: ✧ Ацебутолол; Атенолол; Метопролол и др. III. Средства, увеличивающие потенциал действия (блокаторы калиевых каналов): ✱ Амиодарон; Бретилий тозилат; Ибутилид; Нибентан; Соталол. IV. Блокаторы кальциевых каналов: Селективные блокаторы кальциевых каналов I класса: ✱ Галлопамил (Прокорум), Верапамил (Веракард). Селективные блокаторы кальциевых каналов III класс: ✱ Дилтиазем (Блокальцин).

Механизмы действия антиаритмических средств

Ведущую роль в механизме действия антиаритмических средств играет их влияние на клеточные мембраны, транспорт ионов и связанные с этим изменения деполяризации мембранного потенциала кардиомиоцитов. Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются главным образом по влиянию на эти процессы.

I. Мембраностабилизаторы

Класс IA. Блокируют быстрые натриевые каналы в фазу 0, замедляя тем самым скорость деполяризации и проведении импульсов. Кроме того, блокируя калиевые каналы, уменьшают выход ионов калия в фазу 3, что приводит к удлинению эффективного рефрактерного периода (ЭРП). Лекарственные средства данной группы имеют самый широкий спектр действия. Они уменьшают возбудимость, проводимость, автоматизм сердечной мышцы и мало влияют на её сократимость. Подавляют активность гетеротопных эктопических очагов возбуждения в связи с чем применяются при различных формах наджелудочковых и желудочковых аритмий.

Класс IB. В определённой степени блокируют быстрые натриевые каналы в фазу 0, замедляя деполяризацию. Одновременно ускоряют выход калия в фазу 3, существенно укорачивая ЭРП, что значительно уменьшает продолжительность потенциала действия. Данный эффект следует рассматривать как негативный, поскольку при этом увеличивается возбудимость миокарда. Однако на этом фоне лекарственные средства данной группы блокируют натриевые каналы в фазу 4, замедляя медленную деполяризацию и отсрочивая появление следующего потенциала действия. Таким образом, в результате действия препаратов данной группы, с одной стороны, потенциал действия и ЭРП укорачиваются, но количество этих потенциалов действия становится меньшим.

Главный препарат этого класса — лидокаин. Применяется только в клинической практике для неотложной терапии при желудочковых экстрасистолиях в острой фазе инфаркта миокарда, при желудочковых тахикардиях, фибрилляции желудочков, аритмиях re-entry.

Класс IC. Блокируют быстрые натриевые каналы в фазу 0, не влияя при этом на фазы реполяризации. Применяются главным образом при желудочковых аритмиях.

II. β-адреноблокаторы

β-адреноблокаторы устраняют влияние симпатической нервной системы на миокард. В результате происходит замедление синусового ритма и предсердно-желудочковой проводимости, удлинение фазы 2, стабилизация спонтанной диастолической деполяризации в фазу 4. Применяются β-адреноблокаторы для купирования пароксизмальной тахикардии при мерцании и трепетании предсердий.

III. Блокаторы калиевых каналов

Препараты этого класса блокируют калиевые каналы в фазы 2 и 3, удлиняя тем самым реполяризацию, а значит, увеличивают ЭРП и потенциал действия в целом. Применяются при наджелудочковых и желудочковых пароксизмальных тахикардиях, при мерцании и трепетании желудочков. Отличительная особенность препарата данной группы амиодарона — способность блокировать глюкагоновые рецепторы в миокарде, что снижает возбудимость и сократимость сердечной мышцы.

IV. Блокаторы кальциевых каналов

Блокируют медленный трансмембранный ток кальция в клетку, что снижает активность гетеротопных очагов возбуждения. Кроме того, препараты этого класса снижают частоту сердечных сокращений и замедляют проводимость. Применяются для лечения наджелудочковых аритмий, для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева — Барнаул : изд-во Спектр, 2014.

2. Фармакология с рецептурой / Гаевый М.Д., Петров В.И., Гаевая Л.М., Давыдов В.С., — М.: ИКЦ Март, 2007.

Информация, размещённая на страницах сайта, не является пособием по самолечению.

В случае выявления заболеваний или подозрений на них следует обратиться к врачу.

Источник: http://zalogzdorovya.ru/view_farma.php?id=44

/ Ответы к коллёквиумам / Фармакология, 3 коллоквиум

Какие ПАС нельзя использовать для лечения гликозидных аритмий?

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил) из-за повышения концентрации кальция в крови. IV группа.

Блокаторы быстрых Na-каналов, удлиняющие ЭРП (хинидин, прокаинамид, дизопирамид), из-за усиления брадикардии.IА группа.

Удлинняющие фазу реполяризации и ПД (амиодарон, орнид, соталол). III группа.

Механизм действия унитиола при интоксикации СГ.

Унитиол дает положительный эффект при интоксикации СГ, содержащий в своей структуре две сульфгидрильные группы. Это связано с тем, что он реактивирует транспортную АТФ-азу клеток миокарда, ингибированную сердечными гликозидами. Применяют редко.

Исходя из того, что в действии СГ принимают большое участие ионы кальция, предложено использовать препараты, связывающие иона кальция и понижающие их содержание с сыворотке крови. Такими свойствами обладает динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты. Эффект выражен в небольшой степени и непродолжителен, поэтому препарат применяется редко.

Какие фармакологические средства используются для коррекции электролитного балланса при интоксикации СГ?

С учетом того, что СГ вызывают снижение содержания ионов калия в кардиомиоцитах, показано применение препаратов калия (калия хлорид). Препараты калия используются для предупреждения токсического влияния гликозидов на сердце, особенно нарушении ритма сердечных сокращений. С этой целью назначают препараты магния (магния хлорид), а такжепанангин(содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат) и аналогичные ему по составу таблетки «Аспаркам».

Назовите метаболические средства, применяемые для лечения сердечной недостаточности.

Инозин, пиридоксин, анаболические стероиды.

Назовите противоаритмические препараты IА класса.

Удлиняющие ЭРП: хинидин, прокаинамид, дизопирамид.

Назовите противоаритмические препараты IВ класса.

Укорачивающие ЭРП: лидокаин, мексилетин, токаинид, фенитоин (дефинин).

Назовите противоаритмические препараты IС класса.

Мало влияющие на ЭРП: флекаинид, пропафенон, этацизин.

Влияние на эффективный рефрактерный период ПАС I класса.

Препараты IА класса удлиняют ЭРП,IВ класса его укорачивают,ICмало влияют на ЭРП.

Какие группы ПАС используют при тахиаритмиях?

Стабилизаторы мембран (блокаторы быстрых натриевых каналов).

Удлиняющие фазу реполяризации и ПД (блокаторы К-каналов).

Блокаторы кальциевых каналов.

Какие группы ПАС используют при брадиаритмиях?

Механизм противоаритмического действия сердечных гликозидов.

Эффективность СГ при аритмиях связано с повышением тонуса блуждающего нерва и угнетением проведения возбуждения по проводящей системе сердца. Это повышение тонуса вызывает снижение автоматизма синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов (АВУ), и урежение ритма сердечных сокращений. ЭРП удлиняется в АВУ. В клетках предсердий облегчается проводимость, увеличивается ПП.

Нарисовать схему ПД нормальной пейсмейкерной ткана миокарда. Штриховыми линиями изобразить на ней как изменяется форма ПД фазы под влиянием ПАС IА класса.

0 – фаза быстрой систолической деполяризации.

1 – фаза начальной быстрой реполяризации

2 – фаза медленной реполяризации

3 – фаза конечной быстрой реполяризации

4 – фаза медленной диастолической деполяризации

Блокируют натриевые каналы. Замедляя фазы 0, 4.

Нарисовать схему ПД нормальной пейсмейкерной ткана миокарда. Штриховыми линиями изобразить на ней как изменяется форма ПД фазы под влиянием ПАС IВ класса.

Замедляют скорость быстрой деполяризации волокон Пуркинье (фаза 0). Замедляют медленную диастолическую деполяризацию (фаза 4). Ускоряют реполяризацию (фаза 3). Укорачивают ЭРП.

Н арисовать схему ПД нормальной пейсмейкерной ткани миокарда. Штриховыми линиями изобразить на ней как изменяется форма ПД фазы под влиянием ПАСIС класса.

Значительно замедляют скорость быстрой деполяризации волокон Пуркинье (фаза 0), замедляют фазу 4, не влияют на фазу 3.

Нарисовать схему ПД нормальной пейсмейкерной ткана миокарда. Штриховыми линиями изобразить на ней как изменяется форма ПД фазы под влиянием ПАС II класса.

Незначительно влияют на фазу быстрой деполяризации (фаза 0).

Нарисовать схему ПД нормальной пейсмейкерной ткана миокарда. Штриховыми линиями изобразить на ней как изменяется форма ПД фазы под влиянием ПАС III класса.

Удлиняют ЭРП и ПД, за счет блокирования К-каналов.

Нарисовать схему ПД нормальной пейсмейкерной ткана миокарда. Штриховыми линиями изобразить на ней как изменяется форма ПД фазы под влиянием ПАС IV класса.

Блокируют Са-каналы, действуют на фазу 2. Замедляют фазу 4.

Показания к применению препаратов калия в качестве противоаритмических средств.

При аритмиях, связанных с уменьшением содержания ионов калия в плазме крови (при применении некоторых диуретиков) и в миокарде (при передозировке сердечными гликозидами) эффективно применение препаратов калия.

Укажите критерии выбора ПАС.

Локализация и форма нарушения ритма.

Влияние на электрофизиологический компонент аритмии (уязвимый параметр и мишень фармакологического воздействия).

Приемлемая цена при длительной антиаритмической терапии.

Терапевтическое применение ПАС IА класса.

Хинидинприменяют почти при всех видах аритмий: преждевременных сокращениях предсердий, пароксизмальной фибрилляции и трепетании предсердий, внутрипредсердных и атриовентрикулярных узловых аритмиях по механизму повторного входа, тахикардиях, при синдромах Вольф-Паркинсона-Уайта, преждевременном сокращении желудочков и межжелудочковых тахикардиях. Также используются в терапии малярии.

Прокаинамид эффективен в отношении большинства предсердных и желудочковых аритмий. Является препаратом второй линии для терапии стойких желудочковых аритмий, при остром инфаркте миокарда.

Дизопирамид эффективен при ряде наджелудочковых аритмий.

Терапевтическое применение ПАС IВ класса.

Желудочковые аритмии, после острого инфаркта миокарда, после интоксикации СГ. Аритмогенное действие небольшое, но может достигать 10%.

Терапевтическое применение ПАС IС класса.

При желудочковых и наджелудочковых аритмиях, после ОИМ для профилактики аритмий не назначается, т.к. высока смертность.

Терапевтическое применение ПАС II класса.

Желудочковые и наджелудочковые аритмии, как противоаритмические средства во время операции.

Терапевтическое применение амиодарона.

Как антиаритмическое средство амиодарон применяют для купирования и предупреждения угрожающих жизни желудочковых аритмий (желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков), а также суправентрикулярных аритмий, рефрактерных к обычно применяемой терапии, особенно связанных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, включая пароксизмальную фибрилляцию и трепетание предсердий, эктопическую предсердную и пароксизмальную наджелудочковую тахикардию; аритмии на фоне коронарной или сердечной недостаточности; препарат эффективен при парасистолии.

Терапевтическое применение бретилия.

Бретилий обычно применяют в неотложных ситуациях, часто при реанимационных мероприятиях, связанных с фибрилляцией желудочков, когда лидокаин оказывается неэффективным. В редких случаях бретилий подавляет преждевременные сокращения желудочков.

Терапевтическое применение ПАС IV класса.

Левожелудочковые и наджелудочковые аритмии, в т.ч. наджелудочковые аритмии, устойчивые к ПАС I, II, III классов.

Опасности при применении ПАС.

Некоторые из ПАС оказывают угнетающее влияние на сократимость миокарда (часть препаратов группы хинидина, некоторые БКК), что, в свою очередь, отрицательно сказывается на функциональном состоянии сердца, особенно при сердечной недостаточности.

Риск также связан с возникновением побочных реакций при сочетании противоаритмической терапии с предшествующими сердечными заболеваниями, например, у больных с нарушениями проводимости повышен риск полного сердечного блока во время лечения такими препаратами как хинидин или флекаинид.

Хинидин и флекаинид в высоких концентрация могут увеличить вероятность возникновения аритмий по типу повторного входа, особенно желудочковую тахикардию с механизмом возврата у больных с инфарктом миокарда в анамнезе.

Взаимодействие ПАС с сердечными гликозидами.

У больных получающих дигоксин, есть риск передозировки при назначении хинидина, который вытесняет дигоксин из мест связывания в тканях и уменьшает его почечный клиренс. Уровень гликозида в плазме может удвоиться в течение нескольких дней после начала терапии хинидином, и могут появиться симптомы интоксикации. Хинидин не изменяет Vdили степень связывания дигоксина с белками, однако он может увеличить Т1/2гликозида.

Сходное взаимодействие отмечается и с БКК, но клинически оно не проявляется.

Использование дифинина при тахиаритмиях, вызванных передозировкой СГ устраняет или уменьшает нарушение ритма благодаря подавлению автоматизма, но не усугубляет угнетающего действия СГ на проводимость и не устраняет их положительный инотропный эффект.

Амиодарон усиливает брадикардическое действие препаратов группы наперстянки.

Классификация ПАС по длительности действия.

Короткого действия (Т1/2= 4ч.). Назначаются при внезапноразвившейся , пароксизмальной аритмии. Верапамил, Прокаинамид, Лидокаин.

Со средней продолжительностью действия (Т1/2до 24 ч.). Пропранолол, хинидин, фенитоин, дизопирамид.

Препараты длятельного действия. (Т1/2>4ч.). Для профилактики аритмий. Амиодарон, Бретилия тозилат.

Чем отличается классификация «Сицилианский гамбит» от традиционной классификации ПАС?

Традиционная классификация ПАС не учитывает многие различния между препаратами одной группы и перекресные фармакологические свойства средств из разных групп. Таким образом, можно выделить определенные эффекты препаратов (блокада натриевых каналов, удлинение ПД), но разделение в соответствие с ними лекарственных средств не означает, что препараты одного класса будут оказывать полностью идентичное действие. Это объясняется тем, что данный препарат, например, из класса 1, может также иметь выраженный эффект, характерный для класса 3, тогда как другое лекарство класса 1 может обладать также эффектами класса 4. Новая классификация учитывает множественность эффектов большинства противоаритмических средств и различные механизмы аритмогенеза.

Влияние ПАС IА класса на основные функции сердца.

Угнетает: авоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость. Пролонгируют реполяризацию и увеличивают ЭРП.

Влияние ПАС IВ класса на основные функции сердца.

Снижаютавтоматизм и возбудимость. Незначительно влияют на проводимость. Не изменяют сократимость, ЧСС, АД. Ускоряют реполяризацию и уменьшают ЭРП.

Влияние ПАС IС класса на основные функции сердца.

Снижают автоматизм, возбудимость, сократимость. Значительно угнетают проводимость, могут вызывать блок. КДДЛЖ возможно повышают. Мало влияют на реполяризацию и ЭРП.

Влияние ПАС II класса на основные функции сердца.

Снижают сократимость, возбудимость, автоматизм, ЧСС; замедляют проводимость; увеличивают ЭРП (в АВ узле).

Влияние ПАС III класса на основные функции сердца.

Снижают автоматизм, проводимость; повышают возбудимость; не влияют на сократимость; пролонгируют реполяризацию и увеличивают ЭРП.

Влияние ПАС IV класса на основные функции сердца.

Снижают автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость, АД, УО; не влияют на КДДЛЖ; увеличивают ЭРП (в АВ узле).

Побочные эффекты прокаинамида.

При быстром введении препарата возможно возникновение коллапса, сердечной блокады, асистолии.

Общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, бессонница. Ощущение горечи во рту.

Угнетение сердечной деятельноти, фибрилляция желудочков – при передозировке.

Волчаночный синдром – при длительном применении.

У некоторых больных развивается плеврит, перикардит, паренхиматозное поражение легких.

Серологические нарушения (например, повышение титра противоядерных АТ).

Сыпь, лихорадка, гепатит, агранулоцитоз.

Побочные эффекты амиодарона.

Со строны легких: интерстициальная пневмония, альвеолит (фиброз легких), кашель, одышка, хрипы в груди, повышение температуры тела.

Со стороны ЦНС: атаксия, тремор, мышечная слабость.

Со стороны ЖКТ: тошнота, запоры, потеря аппетита, гепатиты.

ССС: резистентная к холинолитикам синусная брадикардия, блокады, гипотензии, сердечная недостаточность, проаритмические эффекты в виде пороксизмов веретенообразной желудочковой тахикардии с удлинением интервала QTили стойкой желудочковой тахикардии.

Со стороны щитовидной железы: развитие гипо- или гипертиреоидизма в связи с высоким содержанием йода в молекуле препарата.

Глаз: обратимое отложение пигмента липофусцина в роговице, нечеткость зрения, появление радужных колец вокруг источника света.

Кожа: фотосенсибилизация, сероголубое окрашивание кожи лица, шеи и рук.

Снижение половой активности.

После применения каких ПАС чаще проявляется аритмогенный эффект?

Чаще всего аритмогенный эффект прооявляется после применения стабилизаторов мембран 1С подкласса (40%), IА подкласса (6-15%) и-адреноблокаторов (12-13%).

Показания к применеию в качестве ПАС АТФ и аденозина.

Аденозин применяют для купирования суправентрикулярных (атриовентрикулярных) тахиаритмий, является препаратом выбора для неотложной терапии пароксизмальных наджелудочковых тахикардий в связи с высокой эффективностью (90-95%) и кратковременным действием, препарат иногда применяют при желудочковой тахикардиии.

АТФ с успехом может быть использован для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Полагают, что действие обусловлено образующимся при распаде аденозином.

Назовите основные детерминанты, определяющие уровень АД (систолического и диастолического).

Сопротивление резистивных сосудов (артериолы).

Насосная функция сердца.

Объем крови (почки). Ренин-ангиотензиновая система.

Назовите механизмы контроля уровня АД в норме и при артериальной гипертензии.

Регуляция работы сердца. Возможно увеличение либо уменьшение ЧСС, УО.

Регуляция тонуса сосудов и их эластичности. Возможно влияние на резистивные сосуды (артериолы) и емкостные сосуды (венулы). Реализуется через нервно-рефлекторные и гуморальные механизмы, важное значение имеет контроль со стороны РААС.

Регуляция диуреза, путем влияния на почечные канальцы. Характеризуется увеличением или уменьшением выделения воды, которое может осуществляться как первичными (непосредственное увеличение/уменьшение выделение воды) так и вторичными механизмам (через изменение выделения ионов).

Регуляция вязкости плазмы крови. Реализуется в результате изменения коллоидно-осмотического давления плазмы, через изменение содержания в ней коллоидных белков.

Все это находится под нервногуморальным контролем. Вазоконстрикторы: Адр., Надр., АТII, Вазопрессин, эндотелин, тромбоксан. Вазодилататоры: АХ, брадикинин, гистамин, серотонин, дофамин, пурины (аденозин, АТФ), окись азота, атриопептид.

АД у больного с гипертензией регулируется теми же механизмами, что и у здорового человека с нормальными значениями АД. Регуляция АД при гипертензии отличается от нормы тем, что барорецепторы и почечный контроль давления, сопряженный с объемом крови, имеют «установочную точку» регуляции на более высоком уровне АД. Все антигипертензивные средства воздействуют на эти нормальные механизмы.

Укажите основные цели антигипертензивной терапии.

Снизить АД <140/90 мм. рт. ст.

Предотвратить поражение органов-мишеней (сердце, печень, мозг).

снизить риск развития сердечнососудистых осложнений и увеличить продолжительность жизни.

Перечислите основные группы антигипертензивных средств.

а) тиазидные и тиазидоподобные;

б) петлевые диуретики;

а) ингибиторы АПФ;

б) антагонисты АТII;

а) центрального действия;

г) смешанные адреноблокаторы.

д) блокаторы адренэргических нейронов;

б) артериолярные и венозные.

Назовите симпатоплегические средства.

а) центрального действия (клонидин, метидопа, моксонидил);

б) -АБ (пропранолол, бетаксолол, атенолол, метопролол, ацебуталол, бисопролол, небиволол);

в) -АБ (доксазозин, празозин, ницерголин, фентоламин);

г) смешанные адреноблокаторы (лабеталол, карведилол, проксодолол);

д) блокаторы адренэргических нейронов (резерпин, гуанетидин);

е) ганглиоблокаторы (триметафан, гексаметоний, азаметоний);

Перечислите средства, применяемые для купирования гипертензивных кризов.

Бендазол, диазоксид, клонидин, магния сульфат, нифедипин, дроперидол, фуросемид, азаметоний, натрия нитропруссид.

Назовите критерии выбора средств для индивидуальной терапии артериальных гипертензий.

Степень и форма артериальной гипертензии (осложненная, неосложненная).

Индивидуальная чувствительность и переносимость лекарств.

Сопутствующие заболевания (диабет, бронхиальная астма).

Взаимодействие с другими препаратами.

Отдаленный прогноз терапии.

Приемлемая стоимость терапии.

Перечислите наиболее употребительные диуретики для антигипертензивной терапии.

а) тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон);

б) петлевые диуретики (фуросемид, торасемид);

в) калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен, амилорид);

Механизм антигипертензивного действия диуретиков. Укажите наиболее важный компонент в их антигипертензивной эффекте.

уменьшение запасов Naв организме;

уменьшение объема крови;

уменьшение сердечного выброса.

Отсроченное действие – через 6-8 недель:

уменьшение сосудистой резистентности за счет уменьшения уровня внутриклеточного кальция;

уменьшение прессорных реакций сосудов на сократительные стимулы (Адр и др.).

Почему индапамид считают «идеальным» средством при лечении гипертензий.

Обладает вазодиляторным действием, вызывает меньше побочных эффектов, не повышает липиды крови (!).

Перечислить ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы.

а) ингибиторы АПФ

действующие 6-12 часов — каптоприл;

действующие 24 часа – эналаприл, лизиноприл, рамиприл, беназеприл, пириндоприл.

б) антагонисты АТII (лозартан, ирбесартан, вальсартан);

Назовите ИАПФ, которые можно назначить пациентам с тяжелой патологией печени.

Назовите три основных показания для назначения ИАПФ.

Хроническая сердечная недостаточность.

Для снижения протеинурии и почечной недостаточности при диабете.

Механизм антигипертензивного действия ИАПФ.

Блокируют транформацию АТIв АТII.

Предотвращают эффекты активации ренина – ангиоспастический, освобождение альдостерона.

Понижение образования других вазоконстрикторных средств.

Повышение образования вазодилататоров (кининов, NO,Pg).

Перечислите основные фармакологические эффекты ИАПФ.

Улучшение кровообращение в малом круге и функции дыхания.

Улучшает кровообращение почек.

Уменьшают протеинурию и стабилизируют функцию почек

Предотвращает гипертрофию миокарда

Назовите гемодинамические механизмы антигипертензивного эффекта ИАПФ.

Понижение общего переферического сопротивления сосудов.

Расширение переферических сосудов

Уменьшение пред- и постнагрузки

Снижение сопротивления почечных сосудов

Сердечный выброс и ЧСС существенно не изменяются

Основные побочные эффекты ИАПФ.

усиление почечной недостаточности и повышение К + при поражении почечной артерии

извращение, потеря вкуса

Основные противопоказания к применению ИАПФ.

при стенозе почечной артерии

в детском возрасте

Преимущества использования ИАПФ в качестве антигипертензивных средств.

В отличие от прямых вазодилататоров ИАПФ не вызывают рефлекторной симпатической активации и могут безопасно переноситься у людей с ИБС. Отсутствие рефлекторной тахикардии может быть связано с перерегулировкой барорецепторов или с повышенной парасимпатической активностью.

Молекулярный и гемодинамические механизмы антигипертензивного действия лозартана, альдостерона, брадикинина.

Лозартан: блокатор рецепторов АТII, проявляет высокое сродство и избирательность к рецепторам подтипа АТI. Гемодинамические механизмы см. отв. 123.

Альдостерон: вызывает повышение АД (?).

Брадикинин: способствует высвобождению простациклина, простагландина Е2и других веществ обладающих сосудорасширяющим действием.

Перечислите -блокаторы, применяемые для лечения артериальных гипертензий.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview//page:2/

Антиаритмические препараты: виды и классификация, представители, как действуют

Антиаритмические препараты – лекарственные средства, применяемые для нормализации ритма сердечных сокращений. Эти химические соединения относятся к различным фармакологическим классам и группам. Они предназначены для лечения тахиаритмий и препятствуют их возникновению. Антиаритмики не увеличивают продолжительность жизни, а используются с целью контроля клинических симптомов.

Антиаритмические средства назначают кардиологи при наличии у пациента аритмии патологического характера, которая ухудшает качество жизни и может привести к развитию тяжелых осложнений. Антиаритмические препараты оказывают положительное воздействие на организм человека. Принимать их следует длительно и только под контролем электрокардиографии, которую проводят не реже одного раза в три недели.

Клеточная стенка кардиомиоцитов пронизана большим количеством ионных каналов, через которые перемещаются ионы калия, натрия, хлора. Подобное движение заряженных частиц приводит к формированию потенциала действия. Аритмия обусловлена аномальным распространением нервных импульсов. Чтобы восстановить ритм сердца, необходимо снизить активность эктопического водителя ритма и прекратить циркуляцию импульса. Под воздействием противоаритмических препаратов закрываются ионные каналы и уменьшается патологическое влияние на сердечную мышцу симпатического отдела нервной системы.

Выбор антиаритмического средства определяется видом аритмии, наличием или отсутствием структурной патологии сердца. При соблюдении необходимых условий безопасности эти лекарства улучшают качество жизни больных.

Антиаритмическая терапия в первую очередь проводится с целью восстановления синусового ритма. Больные лечатся в кардиологическом стационаре, где им внутривенно или перорально вводят антиаритмические препараты. При отсутствии положительного терапевтического эффекта переходят к электрической кардиоверсии. Пациенты без сопутствующей хронической патологии сердца могут восстановить синусовый ритм самостоятельно в амбулаторных условиях. Если приступы аритмии возникают редко, являются короткими и малосимптомными, больным показано динамическое наблюдение.

Классификация

В основе стандартной классификации противоаритмических средств лежит их способность воздействовать на выработку электрических сигналов в кардиомиоцитах и их проведение. Их подразделяют на четыре основных класса, каждый из которых имеет свой путь воздействия. Эффективность лекарств при разных видах аритмии будет отличаться.

  • Мембраностабилизирующие блокаторы натриевых каналов — «Хинидин», «Лидокаин», «Флекаинид». Мембраностабилизаторы воздействуют на функциональность миокарда.
  • Бета-блокаторы — «Пропранолол», «Метапролол», «Бисопролол». Они снижают смертность от острой коронарной недостаточности и предупреждают рецидивы тахиаритмий. Лекарства данной группы координируют иннервацию сердечной мышцы.
  • Блокаторы калиевых каналов — «Амиодарон», «Соталол», «Ибутилид».
  • Антагонисты кальция — «Верапамил», «Дилтиазем».
  • Прочие: сердечные гликозиды, седативные препараты, транквилизаторы, нейротропные средства оказывают комбинированное влияние на функции миокарда и его иннервацию.

Таблица: деление антиаритмиков на классы

Представители основных групп и их действие

1А класс

Наиболее распространенным препаратом из группы антиаритмиков 1А класса является «Хинидин», который изготавливают из коры хинного дерева.

Это медикаментозное средство блокирует проникновение ионов натрия в кардиомиоциты, понижает тонус артерий и вен, обладает раздражающим, обезболивающим и жаропонижающим действием, угнетает деятельность головного мозга. «Хинидин» обладает выраженной антиаритмической активностью. Он эффективен при различных видах аритмий, но вызывает побочные эффекты при неправильном дозировании и применении. «Хинидин» оказывает влияние на ЦНС, сосуды и гладкую мускулатуру.

Принимая препарат, его не следует разжевывать, чтобы не получить раздражения слизистой ЖКТ. Для лучшего защитного эффекта рекомендуют принимать «Хинидин» во время еды.

действие препаратов различных классов на ЭКГ

1B класс

Антиаритмик 1В класса — «Лидокаин». Он обладает антиаритмической активностью благодаря способности увеличивать проницаемость мембран для калия и блокировать натриевые каналы. Только значительные дозы препарата могут повлиять на сократимость и проводимость сердца. Лекарство купирует приступы желудочковой тахикардии в постинфарктном и раннем послеоперационном периоде.

Чтобы остановить аритмический приступ, необходимо ввести внутримышечно 200 мг «Лидокаина». При отсутствии положительного терапевтического эффекта инъекцию повторяют спустя три часа. В тяжелых случаях лекарство вводят внутривенно струйно, а затем переходят к внутримышечным уколам.

1C класс

Антиаритмики 1С класса удлиняют внутрисердечную проводимость, но обладают выраженным аритмогенным эффектом, что ограничивает в настоящее время их применение.

Наиболее распространенным средством данной подгруппы является «Ритмонорм» или «Пропафенон». Это лекарство предназначено для лечения экстрасистолии — особой формы аритмии, обусловленной преждевременным сокращением сердечной мышцы. «Пропафенон» — антиаритмический препарат с прямым мембраностабилизирующим действием на миокард и местноанестезирующим эффектом. Он замедляет приток ионов натрия в кардиомиоциты и снижает их возбудимость. «Пропафенон» назначают лицам, страдающим предсердными и желудочковыми аритмиями.

2 класс

Антиаритмики 2 класса — бета-адреноблокаторы. Под влиянием «Пропранолола» расширяются сосуды, снижается артериальное давление, тонус бронхов повышается. У больных нормализуется сердечный ритм, даже при наличии устойчивости к сердечным гликозидам. При этом тахиаритмическая форма мерцательной аритмии трансформируется в брадиаритмическую, сердцебиение и перебои в работе сердца исчезают. Препарат способен накапливаться в тканях, то есть присутствует эффект кумуляции. Из-за этого при использовании его в пожилом возрасте, дозы необходимо снижать.

3 класс

Антиаритмики 3 класса — блокаторы калиевых каналов, замедляющие электрические процессы в кардиомиоцитах. Самый яркий представитель данной группы — «Амиодарон». Он расширяет коронарные сосуды, блокирует адренорецепторы, понижает артериальное давление. Препарат препятствует развитию гипоксии миокарда, снижает тонусвенечных артерий, уменьшает ЧСС. Дозировка для приема подбирается только врачом в индивидуальном порядке. Из-за токсического действия препарата, его прием необходимо постоянно сопровождать контролем давления и других клинических и лабораторных показателей.

4 класс

Антиаритмик 4 класса — «Верапамил». Это высокоэффективное средство, улучшающее состояние больных с тяжелыми формами стенокардии, гипертонии и аритмии. Под воздействием препарата расширяются коронарные сосуды, увеличивается коронарный кровоток, повышается устойчивость миокарда к гипоксии, нормализуются реологические свойства крови. «Верапамил» накапливается в организме, а затем выводится почками. Выпускают его в виде таблеток, драже и инъекции для внутривенного введения. Лекарство имеет достаточно мало противопоказаний и хорошо переносится пациентами.

Другие препараты с антиаритмическим действием

В настоящее время существует множество препаратов, которые оказывают антиаритмическое действие, но не входят в данную фармацевтическую группу. К ним относятся:

  1. Холинолитики, которые используют для увеличения частоты сердечных сокращений при брадикардии — «Атропин».
  2. Сердечные гликозиды, предназначенные для урежения сердечного ритма — «Дигоксин», «Строфантин».
  3. «Сульфат магния» применяется для купирования приступа особой желудочковой тахикардии, называемой «пируэт». Она возникает при выраженных электролитных нарушениях, в результате длительного приема некоторых антиаритмических препаратов, после жидкой белковой диеты.

Антиаритмические средства растительного происхождения

Антиаритмическим действием обладают лекарства растительного происхождения. Список современных и наиболее распространенных препаратов:

  • «Экстракт валерианы» выпускают в виде таблеток, настойки и растительного сырья. Это растение обладает седативным, болеутоляющим, антиаритмическим действием. Валериана является отличным антидепрессантом и превосходным средством от бессонницы.
  • Пустырник — растение, из которого готовят спиртовую настойку. Принимать ее следует по тридцать капель три раза на день. Настой из пустырника можно приготовить самостоятельно в домашних условиях. Столовую ложечку травы заливают кипятком, настаивают час, процеживают и принимают по 50 мл трижды в день.
  • «Новопассит» — средство, широко применяемое в терапии аритмии. В его состав входят: гвайфенезин, валериана, мелисса, зверобой, боярышник, страстоцвет, хмель, бузина. Принимать его следует по одной чайной ложке 3 раза в день.
  • «Персен» оказывает седативное, спазмолитическое и противоаритмическое действие. Входящие в его состав экстракты валерианы, мяты и мелиссы обуславливают его успокоительное действие и антиаритмический эффект. Он снимает раздражение, напряженность, психическое переутомление, восстанавливает нормальный сон и повышает аппетит. «Персен» снимает чувство беспокойства, воздействует успокаивающе на людей в состоянии возбуждения и психоэмоционального напряжения.

Побочные эффекты

Негативные последствия антиаритмической терапии представлены следующими эффектами:

  1. Аритмогенные эффекты антиаритмических препаратов проявляются в 40% случаев в виде опасных для жизни состояний, которые заметно повышают общую смертность. Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов — способность провоцировать развитие аритмии.
  2. Антихолинергическое действие препаратов 1 группы у пожилых людей и ослабленных лиц проявляется сухостью во рту, спазмом аккомодации, затруднением мочеиспускания.
  3. Лечение антиаритмическими препаратами может сопровождаться бронхоспазмом, диспепсическими явлениями, дисфункцией печени.
  4. Со стороны ЦНС неблагоприятные последствия приема препаратов включают: головокружение, головную боль, двоение в глазах, сонливость, судороги, нарушения слуха, тремор, судороги, обмороки, остановку дыхания.
  5. Отдельные препараты могут вызвать аллергические реакции, агранулоцитоз, лейкопению, тромбоцитопению, лекарственную лихорадку.

Заболевания сердечно-сосудистой — частая причина смерти, особенно сред лиц зрелого и пожилого возраста. Болезни сердца провоцируют развитие других опасных для жизни состояний, таких как аритмия. Это достаточно серьезное для здоровья состояние, не допускающее самостоятельного лечения. При малейшем подозрении на развитие данного недуга необходимо обратиться за медицинской помощью, пройти полноценное обследование и полный курс антиаритмического лечения под наблюдением специалиста.

Источник: http://sosudinfo.ru/serdce/antiaritmicheskie-preparaty/

Эрп это фармакология

эффективный рефрактерный период

Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.

электросверло ручное с принудительной подачей бура

электромагнитная рабочая поверхность

электрический распределительный пункт

Источник: Нп., http://www.oglib.ru/cgi-bin/bkcgi.exe?speccode=14&booknum=7665

электронная регистрация пассажира

электрод редоксметрический платиновый

Эйнштейн — Розен — Подольский

теоретическая модель ЭРП; парадокс ЭРП

образование и наука, физ.

Словарь сокращений и аббревиатур . Академик . 2015 .

Смотреть что такое «ЭРП» в других словарях:

Эрп — Коммуна Эрп Erp Страна ФранцияФранция … Википедия

ЭРП — электросверло ручное с принудительной подачей бура эффективный рефракторный период … Словарь сокращений русского языка

Эрп, Уайетт — Уайетт Эрп англ. Wyatt Earp Уайетт Эрп, 19 … Википедия

Уайетт Эрп (фильм) — У этого термина существуют и другие значения, см. Эрп, Уайетт. Уайетт Эрп Wyatt Earp … Википедия

Уайетт Эрп — Wyatt Earp Жанр вестерн Режиссёр Лоуренс Кэздан Продюсер Кевин Костнер, Лоуренс Кэздан, Джим Уилсон … Википедия

Золотая малина (премия, 1995) — << 14 я  Церемонии награждения  16 я >> 15 я церемония объявления лауреатов премии «Золотая малина» за сомнительные заслуги в области кинематографа за 1994 год состоялась 26 марта 1995 года в El Rey Theatre, в Лос Анджелесе … Википедия

Антиаритмические препараты — Антиаритмические препараты  группа лекарственных средств, применяющихся при разнообразных нарушениях сердечного ритма, таких как экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков и др. Содержание 1… … Википедия

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:

Мы используем куки для наилучшего представления нашего сайта. Продолжая использовать данный сайт, вы соглашаетесь с этим. Хорошо

Источник: http://sokrasheniya.academic.ru/15110/%D0%AD%D0%A0%D0%9F

Эрп это фармакология

Противоаритмические средства (фармакология)

Противоаритмические средства — лекарственные средства, при­меняемые при нарушениях ритма (аритмиях) сокращений сердца: экстрасистолии, тахиаритмиях (синусовая тахикардия, пароксиз-мальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание), брадиа-ритмиях и блокадах сердца.

Синусовая тахикардия — сокращения сердца с частотойв минуту.

Экстрасистолия — появление экстрасистол, т.е. добавочных (внеочередных) сокращений миокарда предсердий или желудочков.

Пароксизмальная тахикардия — приступы частых (в минуту) сокращений сердца. Пароксизмальная тахикардия может быть желудочковой (вентрикулярной) и наджелудочковой (суправентри-кулярной).

Мерцательная аритмия (фибрилляция) — беспорядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон сердца с частотойв минуту. Связана с циркуляцией возбуждения по многим замкнутым цепям, образованным кардиомиоцитами. Различают постоянную и пароксизмальную (приступообразную) формы мерцательной аритмии.

Отдел сердца, в котором возникает мерцательная аритмия, практически не функционирует, поэтому мерцание (фибрилляция) желудочков равнозначно остановке сердца. В этом случае для восста­новления синусового ритма сокращений желудочков (кардиоверсия) применяют дефибриллятор, позволяющий подавать на сердце очень короткие импульсы (несколько миллисекунд) с высоким напряже­нием (несколько тысяч вольт).

При мерцательной аритмии (фибрилляции) предсердий желудочки могут сокращаться в нормальном ритме (нормосистолическая форма мерцательной аритмии) или часто (в минуту), неритмично, с нарушением кровообращения (тахиаритмическая форма мерцательной аритмии).

При нормосистолической форме мерцательной аритмии для того, чтобы предотвратить образование тромбов в предсердиях, применяют антикоагулянты. Прекратить мерцательную аритмию предсердий (произвести конверсию мерцательной аритмии в синусовый ритм) можно с помощью дефибриллятора или применения противоаритмических средств — хинидина, прокаинамида, амиодарона.

При тахиаритмической форме мерцательной аритмии прежде всего стремятся нормализовать сокращения желудочков. Для этого назначают препараты, затрудняющие атриовентрикулярную проводимость — дигоксин, (β -адреноблокаторы, верапамил.

Трепетание — частые (в минуту) и относительно синхронные сокращения. Трепетание желудочков сопровождается серьезными нарушениями кровообращения и требует срочного терапевтического вмешательства (применяют дефибриллятор или лекарственные средства, прекращающие трепетание). При трепетании предсердий тактика лечения сходна с лечением мерцательной аритмии и зависит от того, в каком ритме сокращаются желудочки.

Блокады сердца — частичное или полное нарушение проведения по волокнам проводящей системы сердца. Чаще всего встречается атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) блок, реже — си-ноатриальный блок, блок ножек пучка Гиса и др.

При полном атриовентрикулярном блоке желудочки начинают сокращаться в собственном, очень редком ритме (около 30 в минуту), недостаточном для нормального кровообращения.

По применению противоаритмические средства можно разделить на:

1) средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии,

2) средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца.

15.1. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Выделяют 4 основных класса противоаритмических средств:

I — блокаторы натриевых каналов;

II — β -адреноблокаторы;

III — средства, увеличивающие длительность потенциала действия;

IV блокаторы кальциевых каналов.

Кроме того, в качестве противоаритмических средств применяют:

15.1.1. Блокаторы натриевых каналов

Блокаторы натриевых каналов делят на 3 подгруппы:

IA — хинидин, прокаинамид, дизопирамид,

IB — лидокаин, мексилетин, фенитоин,

I С — флекаинид, пропафенон.

Основные различия между этими подгруппами указаны в табл. 6.

Препараты подгруппы IA — хинидин, прокаинамид, дизопирамид. Хинидин — правовращающий изомер хинина (алкалоид коры хинного дерева; род Cinchona ). Действуя на кардиомиоциты, хинидин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Кроме того, хинидин блокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию.

Особенно подробно изучено действие хинидина на волокна Пуркинье желудочков сердца. В потенциале действия волокон Пурки-нье различают следующие фазы (рис. 31):

• фаза 0 — быстрая деполяризация,

• фаза 1 — ранняя реполяризация,

• фаза 3 — поздняя реполяризация,

• фаза 4 — спонтанная медленная деполяризация (диастолическая деполяризация); как только спонтанная медленная деполяризация достигает порогового уровня, генерируется новый потенциал действия; скорость достижения порогового уровня определяет частоту потенциалов, т.е. автоматизм волокон Пуркинье.

Таблица 6. Свойства подгрупп блокаторов натриевых каналов

1 Vmax — скорость быстрой деполяризации (фаза 0).

Указанные фазы связаны с движением ионов через ионные ка­налы клеточной мембраны (рис. 32).

Рис. 31. Потенциалы действия волокна Пуркинье.

Фаза 0 — быстрая деполяризация; фаза 1 — ранняя реполяризация;

фаза 2 — «плато»; фаза 3 — поздняя реполяризация; фаза 4 — спонтанная медленная

деполяризация (диастолическая деполяризация).

• Фаза 0 связана с быстрым входом ионов Na + .

• Фаза 1 связана с выходом ионов К + .

• Фаза 2 — выход ионов К + , вход ионов Са 2+ и отчасти Na + .

• Фаза 3 — выход ионов К + .

• Фаза 4 — выход К + (убывает) и вход Na + (нарастает). Хинидин блокирует Na + -каналы и замедляет быструю деполяризацию (фаза 0) и спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4).

Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3) (рис. 33).

В связи с замедлением быстрой деполяризации хинидин снижает возбудимость и проводимость, а из-за замедления спонтанной медленной деполяризации снижает автоматизм волокон Пуркинье.

В связи с замедлением фазы 3 хинидин увеличивает длительность потенциала действия волокон Пуркинье.

В связи с увеличением длительности потенциала действия и снижением возбудимости увеличивается эффективный рефрактерный период (ЭРП — период невозбудимости между двумя распространяющимися импульсами) (рис. 34).

Очевидно, что снижение возбудимости и автоматизма полезно при лечении тахиаритмий и экстрасистолии.

Снижение проводимости может быть полезным при аритмиях по типу « reentry » (повторный вход возбуждения), которые связаны с образованием однонаправленного блока (рис. 35). Хинидин полносью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекращает повторный вход возбуждения.

Увеличение ЭРП может быть полезным при тахиаритмиях, связанных с циркуляцией возбуждения по замкнутым цепям кардиомиоцитов (например, при мерцательной аритмии); при увеличении ЭРП циркуляция возбуждения прекращается.

Рис. 35. Действие хинидина при аритмиях по типу reentry .

На клетки синоатриального узла хинидин оказывает слабое угнетающее действие, так как потенциал покоя в этих клетках значительно ниже, чем в волокнах Пуркинье (табл. 7) и процессы деполяризации связаны в основном со входом Са 2+ (рис. 36). В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел (ваголитическое действие) и поэтому может вызывать незначительную тахикардию.

В волокнах атриовентрикулярного узла процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Са 2+ и в меньшей степени — входом Na + (рис. 37). Хинидин замедляет фазы 0 и 4 потенциала действия и соответственно снижает проводимость и автоматизм волокон атриовентрикулярного узла. В то же время хинидин устраняет тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярную проводимость. В результате, в терапевтических дозах хинидин оказывает умеренное угнетающее влияние на атриовентрикулярную проводимость.

Таблица 7. Электрофизиологические характеристики клеток проводящей системы сердца

В волокнах рабочего миокарда предсердий и желудочков хинидин нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миокарда. Хинидин снижает возбудимость и увеличивает ЭРП волокон рабочего миокарда, что также препятствует патологической циркуляции импульсов.

Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления сосудов хинидин снижает артериальное давление.

Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий, желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, желудочковых и пред-сердных экстрасистолах.

Побочные эффекты хинидина: снижение силы сокращений сердца, снижение артериального давления, головокружение, нарушение атриовентрикулярной проводимости, цинхонизм (звон в ушах, снижение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения, дезориентация), тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллергические реакции. Хинидин, как и многие другие противоаритмические средства, у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердечные аритмии — аритмогенное (проаритмическое) действие.

Прокаинамид (новокаинамид) в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда, не обладает a -адреноблокирующими свойствами. Препарат назначают внутрь, а в экстренных случаях вводят внутривенно или внутримышечно в основном при желудочковых, реже — при наджелудочковых тахиаритмиях (для прекращения трепетания или мерцания предсердий) и экстрасистолии.

Побочные эффекты прокаинамида: артериальная гипотензия (связана с ганглиоблокирующими свойствами прокаинамида), гиперемия лица, шеи, нарушения атриовентрикулярной проводимости, тошнота, рвота, головная боль, бессонница. При длительном применении прокаинамида возможны гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы — кожные сыпи, артралгия).

Дизопирамид (ритмилен) назначают внутрь. Эффективен при предсердных и особенно при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Из побочных эффектов выражено угнетающее влияние дизопи-рамида на сократимость миокарда и М-холиноблокирующее действие (мидриаз, нарушение ближнего видения, сухость во рту, констипация, затрудненное мочеиспускание). Противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атриовентрикулярном блоке II — III степени.

Препараты подгруппы IB — лидокаин, мексилетин, фенитоин в отличие от препаратов подгруппы IA меньше влияют на проводимость, не блокируют калиевые каналы («чистые» блокаторы натри­евых каналов), не увеличивают, а уменьшают длительность потенциала действия (соответственно уменьшается ЭРП).

Лидокаин (ксикаин) — местный анестетик и одновременно эффективное противоаритмическое средство. В связи с низкой биодоступностью препарат вводят внутривенно. Действие лидока-ина кратковременно ( t 1/2 1,5-2 ч ), поэтому обычно растворы лидокаина вводят внутривенно капельно.

В волокнах Пуркинье лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) в меньшей степени, чем хинидин. Лидокаин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4). В отличие от пре­паратов подгруппы IA лидокаин не увеличивает, а уменьшает длительность потенциала действия волокон Пуркинье. Это связано с тем, что, блокируя N а + -каналы в фазу «плато» (фаза 2), лидокаин укорачи­вает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается раньше (рис. 38).

Лидокаин снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хинидин), снижает автоматизм и уменьшает ЭРП волокон Пуркинье (отношение ЭРП к длительности потенциала действия увеличивается).

На синоатриальный узел лидокаин не оказывает существенного влияния; на атриовентрикулярный узел оказывает слабое угнетающее действие. В терапевтических дозах лидокаин мало влияет на сократимость миокарда, артериальное давление, атриовентрикулярную проводимость.

Применяют лидокаин только при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Лидокаин является препаратом выбора для устранения желудочковых аритмий, связанных с инфарктом миокарда. Вместе с тем считают нецелесообразным длительное введение лидокаина для профилактики аритмий при инфаркте миокарда (возможно проаритмическое действие лидокаина, ослабление сокращений сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости).

Побочные эффекты лидокаина: умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовентрикулярном блоке II — III степени), повышенная возбудимость, головокружение, парестезии, тремор.

При передозировке лидокаина возможны сонливость, дезориентация, брадикардия, атриовентрикулярный блок, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, кома, остановка сердца.

Мексилетин — аналог лидокаина, эффективный при приеме внутрь.

Фенитоин (дифенин) — противоэпилептическое средство, которое обладает также противоаритмическими свойствами, сходными со свойствами лидокаина. Фенитоин особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

Препараты подгруппы 1С — пропафенон, флекаинид — значительно замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0), замедляют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье. Таким образом, эти вещества выраженно угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия. За счет снижения воз­будимости увеличивают ЭРП волокон Пуркинье и волокон рабочего миокарда. Угнетают атриовентрикулярную проводимость. Пропафенон обладает слабой β -адреноблокирующей активностью.

Препараты эффективны при суправентрикулярных аритмиях, при желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях, но обладают выраженными аритмогенными свойствами (могут вызывать аритмии у 10-15% больных), снижают сократимость миокарда. Поэтому их применяют только при неэффективности других противоаритмических средств. Назначают внутрь и внутривенно.

Из р-адреноблокаторов в качестве противоаритмических средств используют пропранолол, метопролол, атенолол и др.

β -Адреноблокаторы, блокируя β-адренорецепторы, устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в связи с этим снижают

1) автоматизм синоатриального узла

2) автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла

3) автоматизм волокон Пуркинье (рис. 39).

Применяют β-адреноблокаторы в основном при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Кроме того, эти препараты могут быть эффективны при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма.

Побочные эффекты β-адреноблокаторов: сердечная недостаточность, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, повышенная утомляемость, повышение тонуса бронхов (противопоказаны при бронхиальной астме), сужение периферических сосудов, усиление действия гипогликемических средств (устранение гипергликемического действия адреналина).

15.1.3. Средства, увеличивающие длительность потенциала действия (средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы, калиевых каналов )

К препаратам этой группы относятся амиодарон, соталол, бретилий, ибутилид, дофетилид.

Амиодарон (кордарон) — йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами). Высокоэффективен при разных формах тахиаритмий и экстрасистолии, в том числе устойчивых к другим противоаритмическим средствам. В частности, амиодарон высокоэффективен для перевода (конверсии) мерцания и трепетания предсердий в синусовый ритм и для предупреждения фибрилляции желудочков. Препарат назначают внутрь, реже — внутривенно капельно.

Амиодарон блокирует К + -каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего миокарда. В связи с этим увеличивается длительность потенциала действия и ЭРП.

Кроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влияние на Na + -каналы и Са 2+ -каналы, а также обладает неконкурентными β-адреноблокирующими свойствами. Поэтому амиодарон можно отнести не только к III , но и к 1а, II и IV классам противоаритмических средств.

Амиодарон обладает неконкурентными а-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды.

В связи с блокадой Са 2+ -каналов и β-адренорецепторов амиодарон ослабляет и урежает сокращения сердца (уменьшает потребность сердца в кислороде), а в связи с блокадой а-адренорецепторов расширяет коронарные и периферические сосуды, умеренно снижает артериальное давление. Поэтому амиодарон эффективен при стенокардии, для профилактики обострений коронарной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.

Амиодарон высоколипофилен, надолго депонируется в тканях (жировая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводится из организма, в основном с желчью (дней). При длительном систематическом применении амиодарона отмечают светло-коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы (обычно не нарушают зрения), а также отложения в коже, в связи с чем кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувствительной к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация).

Другие побочные эффекты амиодарона:

• снижение сократимости миокарда;

• затруднение атриовентрикулярной проводимости;

• аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; желудочковая тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов QRS ; связана с замедлением реполяризации и возникновением ран­ней постдеполяризации — до окончания 3-й фазы) у 2-5% больных;

• повышение тонуса бронхов;

• тремор, атаксия, парестезии;

• гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щитовидной железы (амиодарон нарушает превращение Т4 в Т3);

• нарушения функции печени;

• интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсичных кислородных радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием липофосфолипидоза); возможен фиброз легких;

• тошнота, рвота, констипация.

Соталол (бетапейс) — β-адреноблокатор, который в то же время увеличивает длительность потенциала действия, т.е. относится к II и III классам противоаритмических средств. Применяется при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях (в частности, при мерцании и трепетании предсердий для восстановления синусового ритма сокращений предсердий), а также при экстрасистолии. Лишен многих побочных эффектов, характерных для амиодарона, но проявляет побочное действие, свойственное β-адреноблокаторам. При применении препарата возможны аритмии torsade de pointes (1,5-2%).

Бретилий (орнид) увеличивает длительность потенциала действия в основном в кардиомиоцитах желудочков и применяется при желудочковых тахиаритмиях (можно вводить внутривенно для купирова­ния аритмий). Обладает также симпатолитическими свойствами.

Средства, увеличивающие длительность потенциала действия и соответственно ЭРП в предсердиях, эффективны для перевода (конверсии) мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм.

Синтезированы соединения, которые избирательно блокируют К + -каналы и увеличивают длительность потенциала действия и ЭРП, не влияя на другие свойства кардиомиоцитов — «чистые» препараты III класса ибутилид и дофетилвд. Эти препараты оказывают избирательное антифибрилляторное действие. Их применяют для конверсии мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм и для профилактики фибрилляции предсердий в последующем. При применении ибутилида и дофетилида возможны аритмии torsade de pointes .

15.1.4. Блокаторы кальциевых каналов

В клеточных мембранах выделяют рецептор-зависимые Са 2+ -каналы (связаны со специфическими рецепторами) и потенциалзависимые Са 2+ -каналы, которые открываются при распространении по клеточной мембране потенциала действия (при деполяризации клеточной мембраны). Блокаторы кальциевых каналов блокируют потенциал-зависимые кальциевые каналы.

Различают несколько типов потенциал-зависимых кальциевых каналов: L -, Т-, N -типы и др. Применяемые в медицине блокаторы кальциевых каналов блокируют кальциевые каналы L -типа.

Кальциевые каналы L -типа обнаружены в мембранах клеток разных тканей, но наибольшее функциональное значение они имеют для сердца и артериальных сосудов. Поэтому применяемые блока­торы кальциевых каналов действуют в основном на сердце и артериальные сосуды. Кроме того, препараты этой группы оказывают слабое бронхолитическое, токолитическое, антиагрегантное и противоатеросклеротическое действие.

По химической структуре среди блокаторов кальциевых каналов выделяют:

фенилалкиламины — верапамил, галлопамил;

дигидропиридины — нифедипин, амлодипин, израдипин, фелоди-пин, нитрендипин, низолдипин, никардипин и др.

Фенилалкиламины действуют преимущественно на сердце и в меньшей степени на артериальные сосуды. Дигидропиридины действуют преимущественно на артериальные сосуды и в меньшей степени на сердце. Дилтиазем занимает промежуточное положение: по сравнению с верапамилом больше действует на сосуды, а по сравнению с дигидропиридинами — больше на сердце.

В качестве противоаритмических средств применяют фенилалкиламины, главным образом верапамил и (реже) — дилтиазем. Дигидропиридины в качестве противоаритмических средств не применяют/

В синоатриальном и атриовентрикулярном узлах (но не в волокнах Пуркинье) процессы деполяризации (фазы 0 и 4 потенциала действия) определяются входом ионов Са 2+ . Поэтому верапамил действует в основном на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы и не оказывает существенного влияния на волокна Пуркинье.

Верапамил снижает автоматизм синоатриального узла (замедляет фазу 4) и поэтому урежает сокращения сердца (рис. 40).

Верапамил снижает проводимость и автоматизм атриовентрикулярного узла (замедляет фазы 0 и 4).

Верапамил ослабляет сокращения сердца, расширяет коронарные и периферические артериальные сосуды; артериальное давление снижается.

Применяют верапамил (внутрь или внутривенно) при наджелудочковых тахиаритмиях, в частности, при суправентрикулярных тахиаритмиях, связанных с reentry в атриовентрикулярном узле. До появления аденозина верапамил считали препаратом выбора для купирования и профилактики суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. При мерцании или трепетании предсердий верапамил, затрудняя атриовен-трикулярную проводимость, нормализует сокращения желудочков.

Рис. 40. Влияние верапамила на потенциал действия клетки синоатриального узла.

Кроме того, верапамил применяют при стенокардии Принцметала, артериальной гипертензии, для профилактики мигрени.

Побочные эффекты верапамила: брадикардия, снижение сократимости миокарда, затруднение атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотензия, головокружение, констатация, периферические отеки, в частности, отеки лодыжек (связаны с избирательным расширением артериол и прекапилляров; в области артериовенозных шунтов расширяются артерии, но не вены; недостаточен венозный отток).

Соединения калия оказывают на сердце угнетающее влияние: снижают автоматизм, проводимость, сократимость.

Препараты калия применяют в основном при тахиаритмиях и экстрасистолии, связанных с недостатком калия (например, при действии диуретиков, которые выводят из организма калий). Препараты калия применяют при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами (ионы К + вытесняют сердечные гликозиды из связи с Na + , К + -АТФазой).

Растворы калия хлорида вводят внутривенно, реже — внутрь (оказывает раздражающее действие). Панангин и аспаркам содержат калия аспарагинат (не обладает раздражающими свойствами) и маг­ния аспарагинат. Препараты назначают внутрь и внутривенно.

Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и таким образом препятствуют поступлению избыточного количества импульсов от предсердий к желудочкам сердца.

Препараты сердечных гликозидов, главным образом дигоксин, применяют при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия).

При мерцании (фибрилляции) предсердий (тахиаритмическая форма) дигоксин не устраняет аритмии в предсердиях, но за счет затруднения атриовентрикулярной проводимости урежает (нормализует) сокращения желудочков (переводит тахиаритмическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую). Препарат назначают внутрь; в тяжелых случаях вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы.

В больших дозах дигоксин вызывает тошноту, рвоту, боли в животе, частичный или полный атриовентрикулярный блок, наруше­ния зрения, сонливость, дезориентацию, галлюцинации, депрессию.

Аденозин высвобождается в сердце при ишемии и действует на аденозиновые рецепторы, сопряженные через G -белки с аденилатциклазой. При возбуждении А1-рецепторов аденилатциклаза угне­тается, а при возбуждении А2-рецепторов — активируется.

Фармакологические эффекты аденозина

— угнетение атриовентрикулярной проводимости,

— повышение тонуса бронхов

— расширение коронарных сосудов,

— стимуляция ноцицепторов сердца,

— снижение агрегации тромбоцитов.

Лекарственный препарат аденозина является средством выбора для купирования суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Препарат вводят внутривенно быстро (в течение 3-5 с). Дли­тельность действия аденозина — около 15 с ( t 1/2 -10 с). Действие аденозина связано в основном с затруднением атриовентрикулярной проводимости (аденозин стимулирует аденозиновые А,-рецепторы; при этом через G -белки ингибируется аденилатциклаза и активируются К + -каналы).

Побочные эффекты аденозина — покраснение лица, ощущение сдавления в груди, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, гипотензия, бронхоспазм — быстро прекращаются.

Магния сульфат считают средством выбора при аритмиях torsade de pointes ; препарат вводят внутривенно. Кроме того, магния сульфат может быть эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами (сердечные гликозиды ингибируют Na + , К + -АТФазу, которая является М g 2+ -зависимым ферментом).

15.2. Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца

При выраженной брадикардии применяют атропин (устраняет тормозное влияние вагуса на синоатриальный узел) или изопреналин (стимулирует β-адренорецепторы клеток синоатриального узла и повышает его автоматизм).

Блокадами сердца называют нарушение проводимости проводящей системы сердца. Наиболее частой формой блокады сердца является атриовентрикулярный блок. Для повышения атриовентрикулярной проводимости применяют атропин (устраняет тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярный узел), а при недостаточной эффективности — изопреналин (облегчает атриовентрикулярную проводимость за счет стимуляции β-адренорецепторов).

Источник: http://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/006_01_Farmakologia_Uchebnik_Mayskiy_2003/023.htm